Spezielle Schmerzpsychotherapie

Bild von Von Seventyfour auf stock.adobe.com
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Was eine spezielle Schmerzpsychotherapie bringen kann

Viele SchmerzpatientInnen haben im Rahmen einer langjährigen Behandlungsodyssee die Erfahrung gemacht, dass Ihnen von BehandlerInnen zu einer Psychotherapie geraten wurde, manchmal allerdings mit wenig hilfreichen Begründungen. Von ärztlicher Seite können Sätze gefallen sein wie „Ich finde nichts, gehen Sie mal zum Psychologen. Der findet sicher was.“ oder „Sie haben es nicht am Rücken, sondern im Kopf.“ In diesen Aussagen offenbaren sich nicht nur Wissenslücken über das Phänomen der Schmerzchronifizierung, sondern auch über die Zielrichtung und Inhalte einer speziellen Schmerzpsychotherapie.

 

In einer speziellen Schmerzpsychotherapie geht es nicht um das Suchen, Finden und Bearbeiten psychischer Ursachen einer Schmerzerkrankung. Der chronische Schmerz wird als ein komplexes biopsychosoziales Geschehen gesehen, mit körperlichen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren. Ziel der psychotherapeutischen Behandlung ist es, die schmerzbedingten Beeinträchtigungen im Alltag zu reduzieren, die Lebensqualität zu verbessern und einen besseren Umgang mit dieser chronischen Erkrankung zu finden.

 

Schmerzen sind real und nicht eingebildet. Nichtsdestotrotz spielt das Gehirn die zentrale Rolle in der Schmerzverarbeitung. Schmerzen entstehen immer und ausschließlich im Gehirn und erst dort entscheidet sich, ob z. B. Signale, die aus dem Körper kommen, in einen Schmerz umgewandelt werden und wie stark dieser Schmerz ausfällt. Viele unterschiedliche Gehirnbereiche sind an dem Entstehen der Schmerzempfindung beteiligt. Dies hat zur Folge, dass viele Faktoren die Schmerzentstehung beeinflussen, die nichts mit den ankommenden Signalen aus dem Körper zu tun haben. Das Gehirn fungiert wie ein Filter- oder Schleusensystem. Signale können im Gehirn verstärkt oder reduziert werden. Wie gut unser Schleusensystem im Gehirn funktioniert, kann von vielen Faktoren abhängig sein. Selbst bei einem Akutschmerz nach einem Knochenbruch beeinflussen unterschiedliche Faktoren, wie z. B. die Stimmung oder der Aufmerksamkeitsfokus, wie stark die Schmerzen ausfallen. Weitere Faktoren, die das Schmerzerleben beeinflussen können, sind u. a.  das allgemeine Wohlbefinden, das Stressniveau, der Grad der Anspannung, Vorerfahrungen mit Schmerz, Erwartungshaltungen, das Wissen über die Erkrankung und körperliche Aktivität/ Bewegung.

In einer Schmerzpsychotherapie kann es darum gehen, die individuellen Einflussfaktoren auf die Schmerzstärke und das Schmerzerleben zu erforschen, probeweise zu verändern und hinterher das Ergebnis zu bewerten. Wie das ablaufen kann, soll an einem Beispiel erläutert werden. Frau Müller hat seit der Jugend ca. einmal im Monat Spannungskopfschmerzen, die sie medikamentös behandelt hat. Nach einem schweren Autounfall mit diversen Verletzungen stellt sich bei ihr eine multilokuläre Schmerzsymptomatik ein, also Schmerzen an mehreren Körperstellen. Außerdem häufen sich Kopfschmerzattacken (zweimal die Woche). Der Schmerz wirkt sich negativ auf ihre Stimmung aus. Sie wird zunehmend niedergeschlagener und fühlt sich erschöpft und lustlos. Während sie bei der Arbeit versucht durchzuhalten und Fehlzeiten zu vermeiden, besteht ihre Freizeit überwiegend aus Schonverhalten. Sie kommt gerade noch so ihren Pflichten nach, schafft es aber nicht mehr, sich mit ihren Freunden zu verabreden oder ihren Hobbies (Radfahren, Walken) nachzugehen. Nach einer stationären multimodalen Schmerztherapie mit intensiver Physiotherapie, psychologischen Einzel- und Gruppenterminen und einer medikamentösen Neueinstellung beginnt sie eine schmerzspezifische ambulante Psychotherapie, um die Umsetzung des Gelernten in den Alltag zu erleichtern. In der stationären Schmerztherapie hat sie bereits ihr Wissen über Schmerz erweitern können und Möglichkeiten der Schmerzbeeinflussung kennen gelernt. Sie hat begonnen, sich mit dem Thema Entspannung (Atementspannung und Progressive Muskelentspannung) zu beschäftigen, ihr Schonverhalten und ihre Bewegungsängste abzubauen und ihre körperliche Belastbarkeit in kleinen Schritten zu steigern.

 

Im Rahmen der ambulanten Schmerzpsychotherapie führt sie den Abbau der Bewegungsängste fort, indem sie bisher vermiedene Bewegungen (z. B. Über-Kopf-Arbeiten im Haushalt) wieder ausführt und in winzigen Schritten steigert. Beim Walken beginnt sie mit zweimal zehn Minuten am Tag und steigert sich innerhalb von sechs Wochen auf zweimal 30 Minuten täglich. Sie beginnt, aus der Herkunftsfamilie stammende Lebensregeln („Ich muss immer funktionieren“, „Ich darf keine Fehler machen“, „Ich muss es allen anderen recht machen“) kritisch zu hinterfragen. Da die Schmerzerkrankung ihre bisherige Lebensplanung erschüttert hat und eine  Neuausrichtung notwendig wird, erlaubt sie sich das Trauern um die verlorenen Möglichkeiten, um zu einer angemessenen Krankheitsakzeptanz zu finden und das Beste aus der aktuellen Situation zu machen. Zur Verringerung ihrer Anspannung nimmt sie sich in verschiedenen Lebensbereichen eine Reduktion ihrer perfektionistischen Ansprüche vor. Mit der Psychotherapeutin erarbeitet sie dazu eine sinnvollere Dosierung ihrer Aktivitäten, indem sie sich zuerst positive Dinge in ihren Tag einplant und die Haushaltspflichten und physiotherapeutischen Übungen in kleinen Einheiten dazwischen legt. Anstatt ihren Partner dazu anzutreiben, im Haushalt ihren höheren Standard mitzutragen, entscheidet sie sich dazu, ihm die Hoheitsgewalt über den Haushalt zu überlassen, so dass er bestimmen kann, in welchen Abständen z. B. geputzt oder gesaugt werden sollte. Dabei werden die Haushaltstätigkeiten auch stärker an die Kinder abgegeben, wobei sie es aushält, wenn diese die Aufgaben nicht entsprechend ihres eigenen Standards ausführen. Die unangenehmen Gefühle, die sich dabei zunächst bei ihr einstellen, lernt sie achtsam wahrzunehmen und macht dabei die Erfahrung, dass diese sich nach einer gewissen Zeit wieder abbauen. Statt Drei-Gänge-Menüs für Gäste zu kochen, bittet sie diese, verschiedene Speisen mitzubringen. Sie lernt, Pausen nicht erst dann zu machen, wenn sie eine Schmerzverstärkung erfährt, sondern diese vorsorglich einzuplanen. Bei der Arbeit reduziert sie ihr Arbeitstempo und passt sich etwas mehr dem langsameren Tempo ihrer Kolleginnen an. Außerdem versucht sie, ähnlich wie ihre Kolleginnen möglichst pünktlich ihren Arbeitsplatz zu verlassen und unerledigte Dinge liegen zu lassen. Mit der Psychotherapeutin übt sie Abgrenzungsstrategien („Neinsagen“) in Rollenspielen ein und erhöht ihre Konfliktfähigkeit, damit sie unliebsame Forderungen von außen besser abwehren kann. In diesem Zusammenhang erweitert sie ihr Repertoire an schlagfertigen Antworten, um mit den zahlreichen lästigen Sprüchen bei Schmerz (z. B. „Wie, du hast Schmerzen? Du siehst doch gut aus.“) gelassener umzugehen. Außerdem erarbeitet sie Gesprächsstrategien für den Umgang mit ärztlichen BehandlerInnen, um die begrenzte Zeit optimal nutzen zu können. Mit ihrer Familie einigt sie sich darauf, dass diese ihr zurückmelden soll, wenn sie zu viel nonverbales Schmerzverhalten (wie z. B. Stöhnen oder Seufzen) zeigt, um dieses dann wieder reduzieren zu können. Sie lernt, ihre Bedürfnisse und Gefühle direkt zu äußern und darauf zu verzichten, Dinge, die sie tun oder lassen möchte, mit Schmerzen zu begründen. Zur Erweiterung ihrer Ablenkungsmöglichkeiten probiert sie neue Hobbies aus und besucht z. B. einen Malkurs in der VHS. Kurze Atementspannungsübungen wendet sie regelmäßig an. Am Ende der Psychotherapie hat sie mehr Sicherheit und Selbstvertrauen im Umgang mit ihrer Schmerzerkrankung erlangt.

 

Die psychotherapeutische Behandlung von SchmerzpatientInnen auf der Grundlage eines biopsychosozialen Schmerzmodells setzt ein umfangreiches Wissen über chronische Schmerzstörungen und spezifische therapeutische Fertigkeiten voraus. Dies ist im psychotherapeutischen Bereich über die Fort-/Weiterbildung „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ geregelt. Die Zertifizierung erfolgt bundesweit auf der Grundlage einer gemeinsamen Prüfungsordnung. Die Ausbildung ist PsychologInnen vorbehalten, die sich in einer Psychotherapieausbildung befinden bzw. diese mit der Approbation abgeschlossen haben. Die Liste an zertifizierten SchmerzpsychotherapeutInnen findet sich auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für psychologische Schmerztherapie und –forschung e. V. (www.dgpsf-verein.de).

 

 

Autor:

Dipl.-Psych. Helge Poesthorst, M. A.
Psychologische Psychotherapeutin (VT)
Spezielle Schmerzpsychotherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz


„Alles Psyche oder was?“ -

Die bio-psycho-sozialen Hintergründe von Schmerz

Wenn Menschen über lang anhaltende Schmerzen berichten, kann es hilfreich sein, sich ein Bild von ihrer Lebenssituation zu machen, denn „Körper-Geist-Seele“ sind eng miteinander verwoben. Dies muss dem Betroffenen selbst nicht bewusst sein. So konnten für folgende Patienten erst dann Lösungswege gefunden werden, als ihnen während der psychologischen Gespräche diese Zusammenhänge bewusst wurden - der Fachmann spricht hier vom „bio-psycho-sozialen Schmerz“  (s. Abb. 1).

Bei einer Patientin traten die Schmerzen zeitgleich mit Mobbing am Arbeitsplatz auf, dem sie sich hilflos ausgesetzt fühlte; einem Patienten wurde klar, dass sich seine Schmerzen während der Zeit seiner Scheidung und einem ihm verweigerten beruflichen Aufstieg verstärkten und einer berufstätigen Ehefrau wurde bewusst, dass ihre „unerklärlichen“ Rückenschmerzen in jener Zeit entstanden, in der ihr Ehemann frühpensioniert wurde und „unglücklich, gereizt und ziellos“ zu Hause herumhing, was sie wütend und hilflos machte.

Diese Schmerzkranken hatten auf den Rat ihres Arztes, auch psycho-soziale Hintergründe mit einzubeziehen, zunächst empört mit der Frage reagiert: „Meinen Sie jetzt auch, dass ich mir die Schmerzen nur einbilde?“. 

 

Wie viel „Psycho“ steckt nun im Schmerz?

Das hängt zunächst davon ab, ob es sich um einen akuten oder chronischen Schmerz handelt. Grundsätzlich gilt, dass Aufmerksamkeit, innere Einstellungen und Gefühle unser Schmerzempfinden, egal ob bei akuten oder chronischen Schmerzen, verstärken oder schwächen. Jeder hat mal ein Kind stürzen sehen, das weinend und schmerzerfüllt zur Mutter läuft. Wenn es dann zum Trost ein Eis auswählen darf, kann es sein, dass es kurz aufhört zu weinen, bevor es den Schmerz wieder stärker empfindet. Die Ablenkung kann sogar so stark sein kann, dass wir den vorhandenen Schmerz zeitweise nicht wahrnehmen.

 

Wichtig !

Aufmerksamkeit, Gedanken und Gefühle können unser Schmerzempfinden auch bei akuten Schmerzen verstärken oder schwächen. 

 

Wie Gedanken und Gefühle unserer Schmerzempfinden beeinflussen, zeigt auch das Beispiel einer brustamputierten Frau: Die ärztliche Zusicherung, dass ihre ertragbaren Schmerzen kein Zeichen einer erneuten Krebserkrankung seien, beruhigte sie nicht. Sie sah ihren Schmerz aber als Zeichen einer wiederkehrenden Erkrankung und reagierte mit angstvoller Aufmerksamkeit, was ihr Schmerzempfinden verstärkte. 

Bio psycho soziales Schmerzmodell
Abb.: 1 ( © J. Korb / AK-Patienteninformation / Deutsche Schmerzgesellschaft)

Bedeutsamer sind psycho-soziale Einflüsse beim chronischen Schmerz. Meist sind Betroffene überzeugt, dass etwas im Körper „kaputt“ sein müsste. Der Arzt soll dann den körperlichen Schaden finden. Wenn aber keine Schädigung festgestellt werden kann, macht sich der Schmerzkranke schnell die Sorge, dass man ihm nicht glauben könnte. Es gibt aber neben körperlichen Ursachen weitere wichtige Faktoren für die Entstehung lang anhaltender, heftigster Schmerzen.

Die häufigste Ursache, da sind sich die Experten einig, ist eine Kombination aus

langanhaltenden körperlichen, psychischen und sozialen Belastungen (bio-psycho-sozialer Dauerstress). 

 

Erhöhte Stressbereitschaft - ein begünstigender Faktor bei Schmerz

Im Gehirn gibt es eine „Stress-Alarmanlage“. Wenn sie ausgelöst wird und Stresshormone freisetzt, sorgt sie u.a. dafür, dass körperliche Empfindungen wie Schmerzen, Verspannungen, aber auch Gefühle zeitweise stark gedämpft oder völlig unterdrückt werden. Menschen bemerken plötzlich Blutspuren oder blaue Flecken und fragen sich, woher diese kommen, oder die Angstreaktion zeigt sich Tage später. Die „Stress-Alarmanlage“ hat bei der Geburt eine „Grundeinstellung“, d.h., sie wird in der Regel nur in (lebens-) bedrohlichen Situationen eingeschaltet. Gab es aber in den frühen Lebensjahren belastende Erlebnisse wie beispielsweise Unfälle, Krankheiten oder körperliche, soziale und psychische Übergriffe/Überforderungen, so kann dies die Reaktionsbereitschaft der „Stress-Alarmanlage“ lebenslang erhöhen. Diese Tatsache wird bei der Suche nach Ursachen oft vernachlässigt – auch vom Patienten selbst.

Die folgende Aussage einer Patienten ist dann typisch: „Meine Mutter starb, als ich sechs Jahre alt war. Davon habe ich nicht viel mitbekommen. Aber jetzt, wo meine Schwester starb, war es viel schlimmer.“ Die Vorstellung, dass positive oder negative Erlebnisse aus der Vergangenheit keine Auswirkungen mehr auf unser heutiges Erleben haben, trifft nicht zu. Das Gegenteil ist der Fall. Wenn jemand als Kind beinahe ertrunken ist, so meiden viele heute noch das Wasser.

 

Eine hohe Stressbereitschaft kann oft auf belastende Erlebnisse in Kindheit und früher Jugend zurückgeführt werden. 

 

Für den Menschen verwirrend ist, dass die körperlichen Folgen von Stress oft erst wahrgenommen werden, wenn der Mensch zur Ruhe kommt. Häufig treten diese stressbedingten, zumeist körperlichen Beschwerden verzögert nach Todesfällen in der Familie, langen und schwerwiegenden Konflikten in Ehe und Familie, nach Über- oder Unterforderungen am Arbeitsplatz und bei Mehrfachbelastungen durch eine Berufstätigkeit mit gleichzeitiger Verantwortung für Kinder, Haushalt und nahe Angehörige auf. Es muss also kein einzelnes Lebensdrama vorausgegangen sein.

 

 

Wie wird aus Stress Schmerz?

Nicht jeder Stress macht krank. Stress macht aber immer dann krank, wenn mehr Stress in das „Fass hineinläuft als unten ablaufen“ kann. Betroffene sagen dann: „Mir steht es bis zum Hals“ (s. Abb. 2).

Das Fass der Spannung
Abb.: 2 (© Hans-Günter Nobis)

Dies gilt auch, wenn sich der Stress aus positiven und negativen Belastungen zusammensetzt. 

Ausgangssituation: Nach einer Phase langanhaltender Überbelastungen wird die  „Stress-Alarmanlage“ ausgelöst. Automatisch spannen sich u.a. alle Muskeln an, was häufig nicht wahrgenommen wird. Hält diese Anspannung länger an, so verkürzen, verkleben und verhärten sich die Muskeln, was sich auch auf Sehnen, Bindegewebe und Knochenhaut auswirkt. Der Mensch fühlt sich verspannt und schneller erschöpft. Diese Art der fortschreitenden Erschöpfung hat auch mit der andauernden Anspannung der Muskulatur zu tun, die sich nicht mehr richtig „erholen“ kann. Messungen zeigten, dass bei einem entspannten Menschen beim Händeschütteln ca. 60 Muskelabschnitte „arbeiten“. Bei Menschen, die verspannt und im Stress sind, wird dagegen ein Vielfaches an Muskeln gleichzeitig aktiviert. Diese Überaktivierung und Daueranspannung, besonders der tiefen Muskulatur, findet sich bei allen anderen Aktivitäten und im Ruhezustand wieder, was zu einem erhöhten Energieverbrauch führt. Im späteren Verlauf können erste Schmerzen, zumeist an den Muskeln, Sehnenansätzen oder der Knochenhaut auftreten, denn, wie oben beschrieben, verändert die dauernd anspannte Muskulatur auch das umliegende Gewebe. Es kommt Mikroentzündungen, die im Blut nicht nachweisbar sind. Man spricht von einem  „Weichteilschmerz“ (s. Abb. 3)

Die Bio-Psycho-Soziale "Muskelspannung"
Abb.3 : (© Hans-Günter Nobis)

Wie wird aus Schmerz chronischer Schmerz?

Schmerzen erhöhen die bestehende Muskelverspannung zusätzlich. Die Folge: Die Bewegungseinschränkungen werden größer, die Erschöpfbarkeit nimmt weiter zu und die Schmerzintensität steigt. Einschränkungen im täglichen Leben verursachen Ärger, Angst, Mutlosigkeit oder „heldenhaftes“ Durchhalten. Diese Gefühlsstimmungen können den „inneren Stress“ verstärken. Es droht ein sich ständig selbst verstärkender „Teufelskreis“. In dieser Übergangsphase wird aus dem Akut-Schmerz oft ein „Dauerschmerz“. Dieser Dauerschmerz ist eine Folge der gesteigerten Reaktionsbereitschaft der für Schmerz zuständigen Nerven. In dieser Situation reicht oft eine geringfügige Anspannung aus, um einen Schmerzreiz auszulösen. Experten sprechen von der Bildung des „Schmerzgedächtnisses“. Der Schmerzkranke befindet sich in der Phase der Chronifizierung (s. Abb. 4).

Wie wird aus Schmerz chonischer Schmerz
Abb. 4: (© Hans-Günter Nobis)

Wenn der Schmerzkranke aufgrund mangelnder Behandlungserfolge und einem Gefühl von Nutzlosigkeit mit sozialem oder beruflichem Rückzug reagiert oder aus Angst eine Schonhaltung entwickelt, was den körperlichen Zustand oft weiter verschlechtert, beginnt sich der Chronifizierungsprozess zu festigen. Nicht selten trauen sich Betroffene, insbesondere nach längeren Fehlzeiten, nicht mehr an den Arbeitsplatz zurück, was zu Ängsten bezüglich der finanziellen Zukunft führt. Aufkommende Selbstabwertung, verbunden mit Resignation, ist der Nährboden einer weiteren Krankheit - der „reaktive Depression“. 

 

Chronische Schmerzen unterliegen nicht nur einem körperlichen, sondern immer auch einem psychischen und sozialen Einfluss. Mal überwiegt die eine, mal die andere Seite.

 

Gefühle als Ursache von Schmerzen?

Schon der Volksmund spricht vom „schmerzhaften Verlust“ eines geliebten Menschen. Experten fanden, dass sowohl bei körperlichen Verletzungen als auch bei sozialem Verlusterleben die gleiche Hirnregion, die für die Schmerzintensität zuständig ist, aktiviert wird.

Auch „seelischer“ Schmerz ist somit „echt“.

Dies verdeutlicht das Beispiel einer Frau, die ihre beste Freundin durch Krebs verlor:

Schon Monate vor dem Tod hatte sie sich gegenüber der sterbenskranken Freundin, den Arbeitskollegen und gegenüber ihrer Familie „zusammengerissen“, d.h. die eigene Trauer und Angst „verdrängt“. Mehrere Wochen nach dem Tod der Freundin klagte sie nach einem Umbau des Kinderzimmers über Rückenschmerzen. Die üblichen Behandlungsmaßnahmen führten immer nur kurzfristig zu einer Besserung. Insgesamt wurden die Schmerzen zunehmend schlimmer und es wurde schon über eine Rückenoperation nachgedacht. Vor der OP sollte zunächst eine Reha Klarheit bringen. Als sie dort am Ende einer Sportstunde eine Entspannungsübung machte und ihr die Trainerin die Hand zur besseren Entspannung auf den Bauch legte, lösten sich ihre „unterdrückten“ Gefühle. Sie brach in nicht enden wollende Tränen aus. Sie hatte „losgelassen“ und erzählte in der Gesprächstherapie über ihre zurückgehaltenen Gefühle. Wenige Tage später waren ihre Schmerzen erstmals rückläufig und verschwanden nach weiteren Wochen ganz.

 

Das Beispiel zeigt, dass besonders Menschen mit einer hohen Selbstbeherrschung und den Einstellungen „Meine Gefühle gehen keinen was an“ oder „Ich will die anderen nicht belasten“ oder „Um des lieben Friedens willen“ die Tendenz haben, ihre Gefühle zu unterdrücken. Da alle Gefühle aber mit einer körperlichen Aktivierung einhergehen, die durch muskuläre Anspannung zurückgehalten wird, kann es über die Zeit passieren, dass es zu Schmerzen im Körper kommt, für die der behandelnde Arzt keine körperliche Ursache findet.

 

Autor:

Dipl.-Psych. Hans-Günter Nobis
Schmerzpsychotherapeut

Arbeitskreis „Patienteninformation“ der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V.

Mit-Herausgeber des Patienten-Ratgebers „Schmerz – eine Herausforderung“